Èske Mwen Ka Chwazi Genyen yon Reprezantan Otorize?

Wi, ou ka chwazi yon reprezantan otorize. Ou ka ba yon zanmi, fanmi, patnè oswa yon avoka ou fè konfyans, pèmisyon pou pale ak nou konsènan evalyasyon w lan epi aji pou ou nan kesyon ki lye ak ka w la.  Moun sa a rele yon "reprezantan otorize." 

Yon reprezantan otorize kapab:  

  • Resevwa kopi avi ak lòt kominikasyon;
  • Mande apèl; epi
  • Aji nan non ou nan tout lòt kesyon ak New York Medicaid Choice (NYMC).

Ou ta dwe ranpli Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize a si:

  • Ou vle nonmen yon moun kòm reprezantan otorize ou pou premye fwa; oswa
  • Ou vle chanje reprezantan otorize ou te nonmen an nenpòt lòt lè.

Si ou deja genyen yon dokiman legal ki otorize yon moun pou aji pou ou dapre lwa Eta New York la, NYMC ka aksepte yon kopi dokiman sa a nan plas fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize a. Ou ka voye li ban nou pa lapòs oswa faks jan sa dekri anba a.

Egzanp dokiman nou aksepte nan objektif sa a se yon òdonans tribinal ki etabli gadyen legal oswa yon fòm pwokirasyon.

Kijan mwen ka jwenn Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize a?

  • Pou resevwa yon Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize ak yon anvlòp retou prepeye, tanpri rele 1-800-505-5678; Itilizatè TTY yo: 1-888-329-1541 oswa
  • Ou ka enprime fòm nan la a.

Kijan mwen ka ranpli fòm nan?

  •  Ranpli Seksyon 1 ak 3 yo epi siyen fòm nan. Fè si ke ou bay yon nimewo telefòn kote nou ka kontakte w. 
  • Mande reprezantan otorize w la pou li ranpli Seksyon 2 a epi siyen fòm nan.
  • Retounen fòm nan pa faks oswa lapòs:
    • FAKS: (917) 228-8601
    • LAPÒS: New York Medicaid Choice, PO Box 5009, New York, NY 10274

Kisa k ap vini ansuit?

Yon fwa New York Medicaid Choice fin resevwa Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize ranpli w la, yo pral ajoute enfòmasyon an nan dosye w la. Si gen yon pwoblèm ak fòm ou an, yon konseye pral kontakte ou nan telefòn.

Kijan mwen ka retire yon Reprezantan Otorize?

Ou ka retire yon reprezantan otorize nan rele New York Medicaid Choice  nan

1-800-505-5678; itilizatè TTY yo: 1-888-329-1541 Ou ka rele soti lendi jiska vandredi ant 8:30 a.m. ak 8:00 p.m. ak samdi soti 10:00 a.m. - 6:00 p.m.

OU GEN KESYON? Si w gen nenpòt kesyon, rele New York Medicaid Choice epi yon konseye pral kontan pou ede w. Konseye nou yo kapab ede nan nenpòt lang.

Reach Us

1-800-505-5678

1-888-401-6582
(Sèvis kliyan pou swen alont1&m)

TTY 1-888-329-1541

Lendi-Vandredi
8:30 a.m. - 8:00 p.m.

Samdi
10:00 a.m. - 6:00 p.m.

Asistans Rapid

Ou gen kesyon? Nou la pou ede. Konseye nou yo ap byen kontan reponn kesyon ou yo. Epi tou nou ka ede w chwazi yon plan pa telefòn. Nou pale tout lang.