위임 대리인을 선택할 수 있습니까?

네, 귀하는 위임 대리인을 선택할 수 있습니다. 귀하는 신뢰할 수 있는 친구, 친척, 파트너 또는 변호사를 지정하여 귀하의 평가에 대해 우리와 대화하고 귀하의 항소와 관련된 사안에 대해 귀하를 대리할 수 있는 권한을 부여할 수 있습니다.  이 개인을 "위임 대리인"이라고 부릅니다. 

위임 대리인은 다음을 수행할 수 있습니다.  

• 고지 및 기타 통신문 사본을 수령합니다.
• 항소를 요청합니다.
• New York Medicaid Choice(NYMC)와 협력하여 다른 모든 사안에 대해 귀하를 대리하여 조치를 취합니다.

다음과 같은 경우 위임 대리인 지정 양식을 작성해야 합니다.

• 처음으로 다른 사람을 위임 대리인으로 지정하려고 합니다. 또는
• 이전에 지명한 위임 대리인을 변경하기 원합니다.

뉴욕주 법에 따라 다른 사람이 귀하를 대리할 수 있도록 권한을 부여하는 법적 문서가 이미 있는 경우 NYMC는 위임 대리인 지정 양식 대신 해당 문서의 사본을 수락할 수 있습니다. 아래에 설명된 대로 우편이나 팩스를 보내실 수 있습니다.

이러한 목적으로 우리가 수락하는 문서의 예로는 후견인을 설정하는 법원 명령 또는 위임장 양식이 있습니다.

위임 대리인 지정 양식은 어떻게 구합니까?

• 위임 대리인 지정 양식 및 선불 반송 봉투를 받으려면 1-800-505-5678로 전화하십시오. TTY 사용자는 1-888-329-1541로 전화하십시오. 또는
• 여기에서 양식을 인쇄할 수 있습니다.

양식은 어떻게 작성합니까?

• 섹션 1과 3을 작성하고 양식에 서명합니다. 귀하에게 연락 가능한 전화번호를 알려주십시오.

• 위임 대리인이 섹션 2를 작성하고 양식에 서명합니다.
• 다음 팩스 또는 우편을 통해 양식을 반환합니다.

팩스: (917) 228-8601

우편: New York Medicaid Choice, PO Box 5009, New York, NY 10274

추후 조치

귀하가 작성한 위임 대리인 지정 양식을 New York Medicaid Choice에서 수령하면 해당 정보가 귀하의 기록에 추가됩니다. 양식에 문제가 있을 경우 상담원이 전화로 연락을 드릴 것입니다.

위임 대리인을 지정 취소하려면 어떻게 해야 합니까?

New York Medicaid Choice에 다음 번호로 전화하여 위임 대리인을 지정 취소할 수 있습니다. 1-800-505-5678. TTY 사용자: 1-888-329-1541.  통화 가능 시간: 월요일 ~ 금요일 오전 8시 30분 ~ 오후 8시, 토요일 오전 10시 ~ 오후 6시

질문이 있으신가요? 질문이 있으시면 New York Medicaid Choice로 전화하시면 상담원이 친절히 도와드릴 것입니다. 상담원은 모든 언어로 도움을 드릴 수 있습니다.