건강 플랜 계약자 계약서

이 페이지 하단에 있는 '본인은 동의합니다' 상자에 체크 표시하여 이 페이지에 명시된 건강 플랜 규정에 동의함을 확인해야 합니다.

본인은 자신이 건강 보험에 가입한 당사자 또는 보험에 등록하는 미성년자의 부모/친척 또는 후견인 임을 증명합니다.

본인은 다음의 정보를 이해하였음을 인정합니다.

Family Health Plus 혜택을 받으려면, Managed Care (건강 보험 플랜)에 반드시 가입해야 합니다. 일부 카운티에서는 Medicaid 의료 혜택을 받으려면 건강 보험 플랜 가입이 의무 사항 입니다.
본인은 이 온라인 등록 양식 상에 본인이 보험 플랜 가입이 의무인지를 알리는 정보를 읽어보았습니다. 또한 Family Health Plus, Medicaid Managed Care 에서 본인에 해당하는 플랜을 인지 하게 되었습니다.
본인이 Family Health Plus 가입 조건을 충족하는것으로 나타나면, 직접 고른 Family Health Plus 플랜에 등록 하겠습니다. 본인이 Family Health Plus 대신 Medicaid 자격 요건을 충족하고, 본인의 거주 카운티가 Medicaid 수혜자의 보험 플랜 등록을 의무할 경우, 해당 플랜이 Medicaid Managed Care 프로그램에 참여 하지 않는 경우를 제외하곤, 본인이 선택한 Medicaid 보험에 등록하겠습니다. 동일한 규정이 본인 가족 전체에 적용됩니다.
본인은 Managed Care 건강 보험의 가입자로서 그 권리와 혜택은 물론 제한된 서비스에 대해서도 잘 알고 있습니다.
Family Health Plus 와 Medicaid Managed Care 모두, 본인은 PCP(주치의)를 반드시 선정해야 하고 가입시 희망하는 의사를 최소 3 명까지 선택할 수 있습니다. 몇 가지 특별한 경우를 제외하고 본인은 보험에 등록된 순간부터 본인은 자신에게 배정된 PCP 와 보험에 연계되어 있는 서비스 제공자만을 이용해야 합니다.

본인은 본인과 본인이 대리 할 수 있는 가족의 의료 정보를 공개함에 동의합니다.

본인의 PCP, 기타 의료 서비스 제공자나 New York State Department of Health (SDOH, 뉴욕 주 보건국), 또는 카운티 사회복지부가 나의 보험 플랜과 기타 본인이나 가족의 의료에 관계되는 의료 서비스 제공자, 나의 보험 플랜 이나 의료 서비스 제공자가 치료, 결제, 의료 행의를 수행 하기 위해 적절히 필요한 범위 내에서 정보를 공개할 수 있음에 동의합니다.

여기에는 약국과 본인의 의료 관리를 위해 필요한 보험 청구 내용이 포함될 수 있습니다.
나의 보험 플랜과 의료 서비스 제공자가 SDOH 및 기타 승인된 연방, 주정부, 지역 정부 기관에 Medicaid, Child Health Plus, Family Health Plus 프로그램 관리 목적으로 정보를 공개할 수 있음에 동의 합니다.
또, 나의 보험 플랜이 치료, 결제, 의료 행위 수행을 위해 적절히 필요한 범위 내에서 나의 보험 플랜이 다른 인사나 조직에게 정보가 공개될 수 있음을 동의합니다.
또한 본인의 치료, 결제 및 의료 행위 용도로 공개되는 본인 과 본인의 가족의 정보에 정신건강, 에이즈, 알콜 및 약물 중독, 그리고 법적 허용하에 장애 등급을 결정하기 위해 필요한 일체의 장애 정보가 본인이 철회할 때까지 포함됨에 동의합니다.

Maximus NYMC

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